암 검진 문진표 (남)

성 명		주민등록번호			위암	위 내시경(일반, 수면)
주소					대장암	대변검사, 대장내시경
전화번호	집:		휴대폰:		간암	간염검사, 초음파
* 귀하께서는 국민건강보험공단 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까? 예 ▢ 아니오 ▢					기타

※ 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당하는 답에 `‘○’표시해 주십시오.

1. 현재 신체 어느 부위에든 불편한 증상이 있습니까? ① 예(증상:                                   )  ② 아니오

2. 최근 6개월 간 특별한 이유 없이 5Kg 이상의 체중감소가 있었습니까?  아니오    ② 체중감소 (             kg)

3. 본인, 부모, 형제, 자매, 자녀 중에 현재 암에 걸리신 분이나 과거에 걸리셨던 분이 계십니까?

암의 종류	없다	모르겠다	있 다 (복수선택 가능)
			본인	부모	형제	자매	자녀
위암
유방암
대장암
간암
자궁경부암
기타 ( 암)

4. 귀하는 다음의 검사를 받은 적이 있습니까?

검 사 명		검사 시기
		10년 이상 또는 한적 없음	1년 미만	1년이상~ 2년 미만	2년이상~ 10년 미만
위암	위장조영검사(위장 X선 촬영)
	위내시경
대장암	분변잠혈검사(대변 검사)
	대장이중조영검사(대장 X선 촬영)
	대장내시경
간암	간초음파	한적 없음	6개월 이내	6개월에서 1년 사이	1년보다 오래전에

5. 현재 또는 과거에 진단받은 위장질환이 있으십니까?

질환명	위궤양	위축성 위염	장상피화생	위용종	기타	없음
질환유무

6. 현재 또는 과거에 진단받은 대장 항문질환이 있으십니까?

질환명	대장용종(폴립)	궤양성 대장염	크론병	치질(치핵, 치열)	기타	없음
질환유무

7. 간(肝)질환이 있으십니까?

질환명	B형간염바이러스 보유자	만성 B형간염	만성 C형간염	간경변	기타	없음
질환유무