만 66세 생애전환기 건강진단 문진표

성 명		주민등록번호			위암	위 내시경(일반, 수면)
주소					대장암	대변검사, 대장내시경
전화번호	집:		휴대폰:		간암	간염검사, 초음파
직장명					유방암	유방촬영, B-SONO
* 귀하께서는 국민건강보험공단 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까? 예 ▢ 아니오 ▢					자궁경부암	자궁경부암세포검사
					기타

* 질환력 (과거력, 가족력) 관련 사항

1. 다음과 같은 질병으로 진단을 받았거나,

	뇌졸중(중풍)	심장병 (심근경색/협심증)	고혈압	당뇨병	이상지질혈증	폐결핵	기타(암포함)
진단여부
약물치료여부

현재 약물 치료중이십니까?

2. 부모, 형제, 자매 중에 다음 질환을 앓았거나 해당 질환으로 사망한 경우가 있으십니까?

	뇌졸중(중풍)	심장병(심근경색/협심증)	고혈압	당뇨병	기타(암포함)
있음

3. B형 간염 바이러스 보유자입니까?     ① 예       ② 아니오       ③ 모름

* 흡연 관련 문항

4. 아래 문항을 읽고 자신의 현재상태에 해당되는 내용을 작성하여 주십시오.

4-1. 지금까지 평생 총 5갑(100개비)이상의 담배를 피운 적이 있습니까?

① 아니오     ② 예, 지금은 끊었음     ③ 예, 현재도 흡연 중

4-2. 과거에 흡연을 하였으나 현재는 끊으셨다면 금연 전까지 담배를 몇 년이나 피우셨습니까? 총            년

금연하시기 전 평균 하루 흡연량은 몇 개비였습니까?            개비

4-3. 현재도 흡연을 하신다면 몇 년 째 담배를 피우시고 계십니까? 총            년

평균 하루 흡연량은 몇 개비였습니까?               개비

* 음주 관련 문항

5. 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당하는 내용을 작성하여 주십시오.

5-1. 1주에 평균 며칠이나 술을 마십니까?    ▢0    ▢1    ▢2    ▢3    ▢4    ▢5    ▢6    ▢7

5-2. 술을 마실 때 보통 하루에 얼마나 마십니까? (*술 종류에 관계없이. 단, 캔맥주 1캔=맥주1.6잔)   (         잔)

* 신체활동 (운동) 관련 문항

6. 아래 문항을 읽고 최근 1주일간 활동 상태에 해당하는 답에 ‘V' 표시해 주십시오.

6-1.최근 1주일간, 평소보다 숨이 훨씬 더 차게 만드는 격렬한 활동을, 하루 20분 이상 시행한 날은 며칠이었습니까?      (예: 달리기, 에어로빅, 빠른 속도로 자전거 타기, 등산 등)

▢0    ▢1    ▢2    ▢3    ▢4    ▢5    ▢6    ▢7

6-2.최근 1주일간, 평소보다 숨이 조금 더 차게 만드는 중간정도 활동을, 하루 30분 이상 시행한 날은

며칠이었습니까? (예: 빠르게 걷기, 복식 테니스 치기, 보통 속도로 자전거 타기, 엎드려 걸레질하기 등)

▢0    ▢1    ▢2    ▢3    ▢4    ▢5    ▢6    ▢7

6-3. 최근 1주일간, 한 번에 적어도 10분 이상씩 걸은 경우를 합하여, 하루 총 30분 이상 걸은 날은 며칠이었습니까?

(예: 가벼운 운동, 출퇴근이나 여가 시간에 걷기 포함)

▢0    ▢1    ▢2    ▢3    ▢4    ▢5    ▢6    ▢7

* 뒷면도 작성해 주세요.

※ 인지기능관련 문항

(동행한 가족이 있으면 가족이 작성, 없으면 본인이 작성)

7. 1년 전과 비교하여, 현재 상태에 해당하는 곳에 ‘O'표시해 주십시오.

7-1. 자신의 기억력이 친구나 동료들에 비해 못하다고 생각하십니까?

① 아니다   ② 가끔(조금) 그렇다   ③ 자주(많이) 그렇다

7-2. 자신의 기억력이 1년 전에 비해 더 나빠졌다고 생각하십니까?

① 아니다   ② 가끔(조금) 그렇다   ③ 자주(많이) 그렇다

7-3. 중요한 일을 하는데 있어서도 기억력이 문제가 되는 경우가 있습니까?

① 아니다   ② 가끔(조금) 그렇다   ③ 자주(많이) 그렇다

7-4. 자신의 기억력이 떨어진 것을 남들도 알고 있습니까?

① 아니다   ② 가끔(조금) 그렇다   ③ 자주(많이) 그렇다

7-5. 잘해오던 일상적인 일을 하는데 예전보다 서툴러졌다고 생각하십니까?

① 아니다   ② 가끔(조금) 그렇다   ③ 자주(많이) 그렇다

※ 예방접종 관련 문항

1. 인플루엔자(독감) 예방접종을 매년 하십니까?    ① 예         ② 아니오

※ 일상생활 수행능력 관련 문항

2. 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당하는 답에 ‘O'표시해 주십시오.

2-1. 음식을 차려주면 남의 도움 없이 혼자서 식사하십니까?      ① 예         ② 아니오

2-2. 옷을 챙겨 입을 때 남의 도움 없이 혼자서 하십니까?        ① 예         ② 아니오

2-3. 대소변을 보기위해 화장실 출입할 때 남의 도움 없이 혼자서 하십니까?  ① 예   ② 아니오

2-4. 목욕하실 때 남의 도움 없이 혼자서 하십니까?              ① 예         ② 아니오

2-5. 식사 준비를 다른 사람의 도움 없이 혼자서 하십니까?       ① 예         ② 아니오

2-6. 상점, 이웃, 병원, 관공서 등 걸어서 갔다 올 수 있는 곳의 외출을 다른 사람의 도움 없이

혼자서 하십니까?         ① 예         ② 아니오

※ 기분상태 관련 문항

3. 아래 문항을 읽고 자신의 현재 상태에 해당하는 답에 ‘O'표시해 주십시오.

3-1. 요즈음 들어 활동량이나 의욕이 많이 떨어지셨습니까?     ① 예         ② 아니오

3-2. 지금의 내 자신이 아무 쓸모없는 사람이라고 느끼십니까?   ① 예         ② 아니오

3-3. 지금 자신의 처지가 아무런 희망도 없다고 느끼십니까?     ① 예         ② 아니오

※ 낙상 및 배뇨장애 관련 문항

4. 낙상에 관한 질문입니다. 지난 6개월 간 넘어진 적이 있습니까?  ① 예         ② 아니오

5. 배뇨장애에 관한 질문입니다. 소변을 보는데 장애가 있거나 소변을 지릴 경우가 있습니까?

① 예         ② 아니오